摘要
1例急腹症合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理分析。通过对1例急腹症合并糖尿病酮症酸中毒患者进行心理护理、病情观察、围手术期护理、用药护理、生活护理、健康宣教等临床护理措施，患者的病情得到有效控制和好转。在早期对急腹症合并糖尿病酮症酸中毒患者进行有效的治疗和护理能有效降低患者的死亡风险，提高患者恢复健康的几率，改善急腹症合并糖尿病酮症酸中毒患者的生活质量。
关键词：急腹症；糖尿病酮症酸中毒；护理
急腹症具有发病急、病情危重、病情进展迅速特点，是急诊科常见疾病。通常临床上将内科、外科、妇科等急性腹痛疾病总称为急腹症。急腹症的临床急救目标是保证患者得到及时的就职，降低并发症发生率及病死率，提高抢救成功率。从专科护理及疾病管理角度上来讲，急腹症面临的临床护理问题包括休克的防治、多器官功能不全综合征的预防、患者情绪的管理等。护理人员应尽量配合医生进行抢救工作，优化护理模式，提高分诊、确诊速度，避免相关因素导致各环节衔接延迟等情况的发生[1]。作为急诊科常见疾病类型之一，急腹症的临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗的情况。
糖尿病酮症酸中毒指的是胰岛素依赖型糖尿患者胰岛素治疗中断或剂量不足或者非胰岛素依赖型患者机体受到各种应激情况，糖尿病的代谢紊乱情况加重，脂肪分解速度加快，机体酮体生成增多至超过机体代谢量而产生积聚时，血液中酮体量堆积而发生酮血症，其临床表现被称为酮症。当血液中酮体大量积聚而导致患者机体发生代谢性酸中毒，则称之为糖尿病所致的酮症酸中毒。此时患者除了血糖增高和尿酮体呈强阳性外，血液的pH值通常＜7.35，血二氧化碳的结合力＜13.5mmol/L。如糖尿病酮症酸中毒病情严重时患者可发生昏迷，称之为糖尿病酮症酸中毒昏迷。糖尿病酮症酸中毒被称为糖尿病的严重并发症，在胰岛素问世之前是糖尿病的最主要死亡原因，而在胰岛素在临床上广泛应用之后糖尿病酮症酸中毒的病死率大幅降低，直至目前仅占至糖尿病人病死率的1%。
2022年9月6日，实习所在科室收治了1例急腹症合并糖尿病酮症酸中毒患者。患者治疗情绪悲观。经科室医护人员积极治疗、悉心开导、精心护理，患者的病情得到良好恢复，并顺利出院。以下是本人对于此病例的护理体会。
一、病例介绍
患者王某，女，62岁。1天前疑似高温环境下出现发热，最高体温39.5℃，伴乏力，无咳嗽、咳痰、心慌、胸闷腹痛、腹泻、意识障碍等，自行口服“蒲地蓝消炎片”，较前稍缓解；4小时前自觉上述症状加重，伴腹痛，以上腹部为著，恶心、呕吐约5次，为非喷射性胃内容物，大汗、寒战、心慌、胸闷，急拨打120。我院急诊科出诊送至我院急诊门诊，给予“0.9%氯化钠注射液50ml+胰岛素注射液50u 5ml/h微量泵泵入，甲氧氯普胺注射液10mg i.m”。为求进一步诊治，急诊门诊以“1.腹痛待查：1）糖尿病性酮症？2）不全性肠梗阻？2.2型糖尿病”为诊断收住急诊综合病房。收治患者后，主治医师考虑患者可能存在急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、不全性肠梗阻等病情，决定全麻下行开腹探查术。遵医嘱给予患者围手术期护理常规、一级护理和完善入院评估，给予相应护理措施。经手术和后续恢复治疗，患者病情逐渐康复并顺利出院。
二、护理措施
（一）术前护理
1.禁食水及胃肠减压
因急腹症的患者入院的患者，为了后续的手术和进一步治疗能够顺利进行，入院后需要暂禁饮食。手术前需遵医嘱为患者进行胃肠减压术操作。胃肠减压术可以有效减轻患者的胃肠胀气情况，减轻患者胃肠功能负担。在行胃肠减压术前，护理人员应首先向患者及家属进行宣教，向其说明关于胃肠减压的目的、必要性和注意事项，从而取得患者的配合，以避免患者在后续的治疗中自行拔出胃肠减压装置而造成不良后果。护理人员应当熟练掌握行胃肠减压术的技能，保证在实际操作中能快速有效地完成此项操作，从而最大程度地减轻患者地痛苦。
2.术前操作
遵医嘱做好配血、输液、皮肤过敏实验，记录实验结果，避免患者在手术中出现过敏现象。给予患者术前备皮处理，先用肥皂水清洗患者预手术区域皮肤，使用一次性备皮刀沿逆毛发生长方向剔除预手术区域毛发，备皮处理的范围应大于预手术区域20CM，注意操作时动作轻柔，以避免划破患者皮肤发生感染。备皮完成后，协助患者更换好病号服。对于病情相对危重、手术时间较长或者手术可能发生延长的患者，护理人员应遵医嘱留置尿管。留置尿管应注意妥善固定导尿管，让导尿管处于相对固定的位置，防止因导尿管位置变化而引起患者出现局部不适，同时也避免损伤患者尿道。
（二）术后护理
1.严密观察病情变化：
手术是治疗各种疾病的有效方法，但部分患者术后康复效果并不理想。通常患者术后康复情况不单纯依靠外科医师所实施的手术过程，更重要的是有效控制围术期的手术刺激及损伤因素[2]。主要观察患者术后生命体征是否平稳，手术部位是否出血，疼痛是否消除。使用心电监护，给予患者低流量吸氧，记录患者液体输入情况和排便情况，以达到控制其出入量的目的。观察患者的生命体征要贯彻患者在院治疗的每一个阶段，要定时观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化情况，预防患者因感染和糖尿病酮症等原因出现休克等情况，若发现异常应立即报告值班医生。注意观察患者疼痛的部位、范围、性质和程度有无变化，同时应注意患者是否出现发热、呕吐、黄疸等伴随症状，还要观察患者的精神状态，如有无昏睡、嗜睡的情况出现，从而判断患者的病情是否出现恶化和其他并发症的发生。应保证对患者病情出现的变化能够做到早发现，早报告，早治疗。
2.输液和营养：
遵医嘱为患者输液和留置胃管。腹部手术患者术后一般禁食1-2天，待肛门排气后方可进食少量流质饮食，逐步增加至全量流食，第五到六天半流质饮食，一般在第七至九天后方可恢复正常饮食，在此期间可通过胃管维持患者肠内营养，保证维生素、蛋白质等的摄入。
3.腹腔引流管的常规护理：
腹腔引流管是在进行腹腔部位外科手术时，手术医生根据手术的需要，在腹腔内脏器吻合处放置的硅胶橡皮引流管，目的是将渗出液引出体外，减少毒素的吸收，从而降低感染的风险。护理人员应在手术前后向患者及其家属讲解腹腔引流的作用和注意事项，避免因患者和家属因知识缺乏而自行拔除或其他原因造成的引流管脱出的情况。护理人员应保证引流管随时处于通畅状态，定时巡视病房，观察记录引流液的颜色、性质、引流量，在每次观察时应注意挤捏引流管，防止有凝血块、脱落的组织碎屑等堵塞引流管。术后48小时内观察记录出血情况，如发现引流液为血液并且引流速度过快或者引流量过多时，应立即报告值班医生并给予相应处理措施，必要时需做好二次手术准备。确保引流管有效固定，将引流管固定于床旁，固定高度不高于患者腋中线为宜。在为患者进行翻身等操作时应避免折叠、牵拉。每日更换引流袋、消毒，在更换引流袋前应注意首先夹闭引流管，倾倒引流袋，严格执行无菌操作原则。
4.腹腔引流管拔管指征
一般腹腔手术患者腹腔引流管需放置2-3日，以患者各项体征正常，引流液消失，患者体内无积液为拔管指征。若患者2-3日未达到拔管所需指征，则需要每2-3日转动引流管一次，避免因长期固定引流管压迫造成引流部位继发性损伤。长期带管患者可使用氯化锌或凡士林涂抹，从而保护引流部位周围皮肤。
（三）心理护理
急腹症患者因病急、病重、病痛难忍等原因，在入院时往往都会存在恐惧、焦虑等心理问题。此时，护理人员的言行举止都会影响患者的心理活动。因此，我们护理人员在接诊此类患者时应该注意使用和蔼的态度，保持平缓的语气，在不影响诊疗进展的前提下使用适中的语速，能够积极主动地关心患者，配合一定的健康宣教，从而缓解患者的不良情绪，赋予其安全感，使其配合治疗，从而达到积极的治疗效果。
（四）用药护理
1.止痛药的应用
对于未探明病因的腹痛患者，严禁使用止痛药物，以免掩盖患者的真实病情，从而影响进一步的病情诊断。对于病因已经明确或已确定手术的患者，遵医嘱酌情使用止痛药可适当减轻患者痛苦。使用止痛药时，应根据患者的疼痛程度、规律和首次有效止痛时间，按时给予止痛药，以保持血液中药物的浓度，将疼痛刺激控制于痛阈之下。对于中、重度疼痛者，应选择联合用药，使用两种以上止痛药物，从而达到减少药量并增强止痛效果的效果。首次用药应首先选择非阿片类药物，若所用药物、剂量止痛效果不明显，可考虑加用弱阿片类药物，如合用后仍不能有效止痛，则可以使用强阿片类药物。
2.抗感染药物的应用
针对感染性原因引起急腹症的患者和手术患者，应合理应用抗感染药物。选择抗感染药物时，应依据抗菌谱和药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄的特点，结合患者的生理、病理情况选择用药。保证针对具体缓则选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量和疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径应用人体。注意药物的毒副作用，并结合患者机体肝肾功能调整剂量，以达到有效控制感染发生的目的，同时减少细菌耐药性、保护患者不受或者少受用药相关的损害。
3.胰岛素治疗
针对糖尿病酮症酸中毒，首选采用小剂量胰岛素疗法，研究表明，输注胰岛素0.1U/（kg/h）时，血中胰岛素的浓度可达120μU/ml，此时能够对酮体生成产生最大的抑制效果，并有效控制血糖。用药时要密切监测患者血糖，尤其注意合并感染或出现胰岛素抵抗的患者，如发现血糖不降或下降效果不明显，应立即报告值班医师，调整用药。
4.纠正水电解质紊乱的用药
糖尿病酮症酸中毒的患者一般经过输液和胰岛素治疗，患者血液中酮体水平下降后，机体可自行调整纠正酸中毒的情况，不必额外使用补碱的药物。患者使用补碱药物的指征为血pH小于7.1,HCO₃-小于5mmol/L。采用等渗NaHCO₃溶液可有效纠正患者酸中毒的情况。使用补碱药物时应注意补碱速度，补碱过度过快会导致机体代谢性碱中毒。
补钾时应结合患者血钾和尿量：治疗前患者的血钾低于正常值，立即开始准备补钾。补钾的前2～4小时通过静脉输液补钾，速度控制在每小时补钾约13～20mmol/L；若血钾正常但尿量大于40ml/h，也应立即补钾；若血钾正常且尿量小于30ml/L，则暂缓补钾，待尿量增加至30～40ml/h后再开始补钾；当血钾高于正常值时，暂缓补钾。在补钾过程中应定时监测患者的血钾浓度和尿量，并根据所得数据数据相应调整给予患者的补钾量和速度。待患者病情恢复后，可停止静脉补钾，但患者仍应坚持口服钾盐数天，从而保证血钾值稳定，避免病情出现反弹。
（五）饮食护理
患者手术前后应严格禁食，待病情稳定后可根据患者体重和营养状况，调整饮食。由营养师计算每日需求量，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配早中晚餐摄入量，根据患者病情轻重，制定合理饮食计划和进餐形式，以流食和半流食为主，严格控制油盐摄入量。严格保证患者应在注射胰岛素后方可进食。
（六）健康指导
向患者讲解急腹症相关知识和可能诱发急腹症的各类诱因等。建议患者在今后的生活中注意积极控制合理饮食，控制油盐摄入量，形成良好的饮食和卫生习惯，保持清洁和易消化的均衡膳食，避免暴饮暴食和饱餐后剧烈运动。
针对患者所患2型糖尿病，向患者讲解发病机制、临床表现、可能出现的并发症的预防，酮症酸中毒发病机制、诱因、发病先兆症状和危险性。平时应多注意控制饮食，不吃甜食，降低饮食总热量，进行低盐、低脂、低糖、高纤维素饮食。宣教时应告知患者必须遵医嘱用药，坚持服药，注意按时服药和药量，强调不得未经复诊擅自减药、停药、换药和盲目服药。告诉患者低血糖的症状和预防措施，按时进餐，切勿提前或延后，以免低血糖的发生。保持日常生活情绪稳定，避免出现精神、情绪过分激动，根据体力情况适当进行体育活动，注意休息，避免疲劳。严格监测血糖，教会患者自测血糖。指导患者定期到医院复检。
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