摘要
总结1例重症肺炎老年患者的护理要点。护理要点包括一般护理、呼吸道的护理、多重耐药的护理、发热的护理、用药的护理及PICC置管的护理。重症肺炎是呼吸系统疾病中常见的危重病症，常累及多个器官，病情危重，进展快，死亡率高。为了减少并发症的发生，这就需要护理人员不断提高护理的技术水平，严格执行操作流程、无菌技术。严格按照操作流程来规范护理、严密观察患者、并进行全面健康宣教、从而有效预防并发症的发生。患者经过护理，病情稳定恢复良好，予出院。
关键词：重症肺炎；老年患者；个案护理
1病历介绍
1.1一般资料
患者，男，74岁。2021年3月6日患者因8小时前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，自主排痰能力较差，痰液积聚，无法自行咳出，间断吸痰，为黄白色粘痰，偶可闻及痰鸣音，无寒战、发热，痰液粘稠，吸痰次数明显增多，未见明显痰中带血及咯血，有气促呼吸困难，烦躁不安，无呕吐，无腹泻等，应用抗菌药物治疗，雾化稀释痰液，加强气道管理等治疗，效果欠佳，仍有咳痰困难，可闻及痰鸣音，为进步诊治，收入治疗。患者既往有“重度颅脑损伤、继发癫痫发作、脑积水、心力衰竭、糖尿病、高脂血症、肝脏恶性肿瘤、胆囊继发性恶性肿瘤、肾积水”病史。患者自发病以来，精神一般，鼻饲流食，睡眠一般，开塞露辅助排便,留置导尿，小便颜色浑浊，近期体重无法监测。
1.2诊疗过程
入院后患者应用抗菌药物治疗，雾化稀释痰液，加强气道管理等治疗，效果欠佳，仍有咳痰困难，可闻及痰鸣音。3月10日患者出现发热，血常规检查提示感染;C反应蛋白113.30mg/L，提示急性感染期。患者无法自主进食，大小便失禁，留置尿管胃管右锁骨下静脉置管，对患者加强营养及补液，并监测CVP。患者肺炎诊断明确，患者气道内痰量较多，给予吸痰管吸痰及间断气管镜检查及镜下吸痰治疗，患者尿常规提示泌尿系统感染，根据病情及时调整治疗方案，加用抗生素治疗，嘱家属给予适量多饮水，持续膀胱冲洗，定期更换尿管。予足泵治疗，防止血栓形成。患者大小便失禁时，要及时更换被褥，清理患者的皮肤，保持皮肤干燥。患者体温升高，要及时进行物理降温，无效使用药物降温。体温恢复正常要及时保暖避免着凉。3月11日进行肺泡灌洗液培养:耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌。经复核确认化验结果无误后，结合患者目前病史、诊断及化验检查等，考虑细菌定植。3月12日痰培养:耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌。经复核确认化验结果无误后，结合患者目前病史、诊断及化验检查等，患者既往多次痰培养为耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌，考虑细菌定植。但在原感染已知病原体的基础上培养出耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌，为新病原体，考虑致病菌，且为院内感染。立即予以床旁隔离，加强手卫生，注意防护，物品专人专用，并上报院感。根据患者的药敏实验结果，加用替加环素抗感染治疗。密切观察患者病情变化，及时复查相关的指标。
2护理措施
2.1一般护理
2.1.1环境与休息
患者年龄较大免疫力较低，存在多种基础病，患者应注意保暖，以免着凉。护理人员在患者入院期间，要注意对病房环境进行调节，将温度控制在22~24℃之间，将室内空气湿度控制在55%~65%之间，并确保空气的流通性与病房环境的干净、整洁、宜居性。病房及走廊保持安静，避免影响病人休息的各种噪音。患者气管切开且为多重耐药，应对患者病房进行消毒，病室2次/天清洁消毒，防止医源性交叉感染。严格控制家属探望时间及次数，避免患者出现交叉感染现象。
2.1.2饮食的护理
患者营养摄入不足可导致咳嗽无力、呼吸衰竭加重，且重症肺炎患者蛋白质代谢较快，患者易发生负氮平衡，导致机体免疫力降低。患者的饮食要以高热量、高蛋白、高维生素的流质食物为主。患者进行鼻饲时要摇高床头
，防止患者误吸，呛咳进入呼吸道导致呼吸道感染。留置胃管的过程中要观察患者有无腹泻、腹胀等胃肠道反应，并定时回抽患者胃液来判断胃液潴留。根据营养筛查风险评估单来正确的评估患者的营养情况，定期监测患者生化全套，必要时要请营养科的医生前来会诊。患者出现营养缺乏时，静脉注射脂肪乳、氨基酸等，及时纠正营养不良状态。患者既往有糖尿病要每日监测血糖，控制血糖在正常范围内。患者病情好转能自主进食后拔除胃管，鼓励患者尽可能多喝水，便于湿化痰液，及时将痰液排出。
2.1.3病情观察的护理
重症肺炎老年患者抵抗力低、基础病多，容易并发多个系统的功能障碍[8]。在患者进行治疗过程中给予心电监护，每30~60min监测患者血氧饱和度、体温及血压等。密切观察患者的生命体征，如出现烦躁不安，脉速、口唇紫绀，面色苍白，神志改变，尿量减少，应及时通知医生进行处理。患者既往有糖尿病史，每日两次测量血糖，出现异常时报告医生，遵医嘱注射胰岛素。
2.2呼吸道的护理
2.2.1保持呼吸道通畅
每日为患者翻身叩背排痰，协助患者侧卧,责任护士每次叩击背部5~10min后鼓励咳出痰液或护士协助吸出痰液。密切观察患者病情变化，在具备吸痰指征时及时吸痰。吸痰时要避免吸痰管插入过深，注意无菌操作。吸痰前先给患者吸氧，一次吸痰时间＜15s，两次吸痰时间间隔3min以上，连续吸痰次数不应超过3次。吸痰时密切观察患者各项生命体征，出现异常时应立即停止操作，待其生命体征恢复平稳后再行吸痰操作。给患者家属做好健康宣教，了解关于吸痰的重要性，注意观察患者的面色，避免痰液呛咳导致窒息。
2.2.2氧气吸入的护理
吸氧可以提高患者的动脉血氧分压，改善换气功能。应该定时观察患者的氧分压，根据指征确定患者吸氧的浓度和流量。患者进行吸氧时要进行湿化，以免呼吸道黏膜干燥。告知家属雾化吸入后要及时责任护士来调节氧流量，不要私自调节氧流量。
2.2.3气管切开的护理
患者病情加重后，转入ICU并给予气管切开。危重病人中气管切开的作用是降低气道阻力,容易吸除痰液,增加病人的舒适度,以及利于口腔护理等方面。护理人员加强巡视，并告知了家属气管切开后的套管不能自行拔出，以免因自行拔管而造成窒息、大出血等意外。对于气管内的套管要保持通畅，套管内分泌物要及时吸出。套管每6-12小时要清洁一次，分泌物多时1-2小时清洁一次，有浸湿或污染及时更换。患者气管切开后随着病情的不断好转自主呼吸逐渐恢复，病情偏于稳定，患者的重症肺炎已明显减轻，没有出现严重的并发症，血气分析基本正常，呼吸机辅助通气的参数递减后呼吸还能满足机体需要，就给予拔管。给予患者拔管后1-2天继续密切观察呼吸状态，在床头备好急救物品，做好抢救准备。
2.3发热的护理
患者出现发热，先给予物理降温，无效在采用药物降温。患者采用了温水擦浴和冰毯来控制体温。擦拭完毕30min后测体温，体温仍然过高，给予药物降温,用药剂量不可过大，防止因汗出过多导致体温骤降而引起虚脱。患者年龄大抵抗力低，体温恢复正常以后，也要注意保暖。
2.4多重耐药的护理
2.2.1单间隔离
禁止将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。为防止耐药菌的传播,要限制其家属进入病房，安排一个或两个陪护即可。更换陪护以后及时进行健康宣教，告知多重耐药的特殊性，要加强个人防护。
2.2.2悬挂隔离标识
标明患者所感染耐药菌的种类,获知患者培养结果当天责任护士，在第一时间挂在患者床头,同时配套床边隔离措施,提醒医护人员做好标准防护。
2.2.3专人专物管理
护士长排班时尽量安排一个护理人员对这一种多重耐药菌感染的患者进行护理。患者使用的呼吸机湿化瓶要每天更换消毒,呼吸机控制面板、进出气口端、监护仪、导连线、氧饱和度探头、输液泵、微量注射泵等应用75%乙醇擦拭消毒。
2.2.4加强个人防护
实施护理操作中,在接触多重耐药菌感染患者的伤口、粘膜、血液和体液、痰液、粪便时，必须使用手套和隔离衣。在进行吸痰时，护理人员必须洗手、戴手套、戴口罩，做好充分的防护来防止污染和医源性感染。对患者做完护理操作后的防护用品，要脱在病房内的医疗垃圾桶里,绝对不可以带出病房。
2.2.5气道管理
患者使用呼吸机辅助通气时，呼吸机的管道也应该定时消毒更换，并及时标明时间。患者留置胃管,护理不当容易导致胃液的反流、误吸,护理人员应掌握预防对策加强卧位护理，采取少食多餐。必要时在胃镜引导下将胃管进入空肠，降低胃容量,减少胃内容物的反流达到降低肺部感染机会。
2.2.6垃圾处理
护理患者的医疗垃圾在最后扔掉时，应套双层黄色垃圾袋。患者再转往肿瘤科时提前通知科室，本科室进行终末消毒一定要彻底。
2.5用药的护理
患者用药时要准确地执行医嘱,准确用药剂量,合理安排用药顺序,根据药物疗效和配伍禁忌,选择恰当的用药时间及静脉通路。患者年龄大且存在心力衰竭等基础病，输液的时候注意调节滴速，并告知家属不要随意调节低速。为了保证患者得到充分的休息，在需要的时候遵医嘱使用镇静剂。
2.6PICC置管后的护理
2.6.1穿刺部位护理
规范进行导管日常维护：①按时更换贴膜，穿刺点定期消毒：正常情况下1周更换一次敷贴，并用75%乙醇和0.5%碘伏彻底消毒穿刺点周围皮肤。可根据患者实际情况增加更换敷贴的次数。一旦发生感染，轻度感染应每天更换敷贴，感染处周围涂抹百多邦等药物，严重感染需遵医嘱静脉或口服使用抗生素。②患者因肿瘤的原因，D—聚体升高导致血液呈高凝状态。患者长期卧床，插管侧肢体活动减少。一旦患者出现血栓应立即抬高患肢，遵医嘱使用肝素等抗凝药物，并进行溶栓治疗。
2.6.2导管冲洗
护理人员规范封管方法，用肝素液脉冲式冲管边推边退针，推至最后0.5ml时，先夹闭导管夹,然后将剩余的继续推进肝素帽，使导管末端保持正压，以防血液回流到导管内导致血栓形成，并用无菌纱布包裹。给患者输入营养液时，先输乳剂,后输非乳剂。除了急救外，尽量不要在PICC导管中进行采血、输血。
2.6.3导管护理
导管妥善固定，置管者需要做好标记。护理人员严格规范操作，治疗护理动作要轻柔。患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时需家属陪同协助。加强对患者的观察，做好患者及家属的健康教育，提高患者的防范意识及导管保护意识。
2.7尿管的护理
患者尿常规提示泌尿系统感染，根据患者的病情及时调整治疗方案，遵医嘱加用抗生素治疗。告知家属给予患者适量多饮水，持续每日两次膀胱冲洗，冲洗前加温至合适的温度，避免过热过凉。定期更换尿管，更换时要注意无菌，避免医源性感染。
2.8并发症的预防
患者卧床，容易出现压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等并发症。根据患者的病情，在患者出现大小便失禁时，要及时更换床单并擦洗干净皮肤，必要时还可给予爽身粉，保证皮肤干燥。床单位保持干燥整洁，床单平整。更换床单和更换体位最好双人协助，避免对患者托拉拽。患者痰液较多，粘稠不已咳出，应遵医嘱给予药物稀释痰液，定时为患者拍背。有痰液要及时用吸痰管吸出，患者清醒后，要教会患者如何有效咳痰。予足泵治疗，防止血栓形成。
3效果评价
患者痰培养多重耐药阴性，WBC正常，体温恢复正常。患者能自己进行有效的咳嗽，痰液容易咳出，痰量也减少了。
4结论
重症肺炎手术治疗会对患者呼吸功能造成很大不良影响，加之老年患者心肺功能较差，容易进一步导致气道分泌物不能有效排出，呼吸道堵塞，严重影响通气。因此，在临床上患者多选择内科保守治疗。患者为重症肺炎且基础疾病多且发生多重耐药，要注重患者周围环境卫生，在护理过程中按照患者病情进行护理，密切观察病人病情变化，在此个案护理中，对病人进行系统评估，确定护理问题，执行护理措施，及时进行效果评价，对病人实施全程护理。从湿化气道和排痰、吸氧等方面加强对患者的护理，遵医嘱用药并观察药物不良反应。其中气道湿化可提高排痰及吸痰质量、预防肺部感染，营养支持可改善患者营养状态，增强患者抵抗力。患者出现多重耐药，一定要按照要求规范护理操作，并做好自我防护。患者出现发热的情况，要首先采取物理降温，无效在遵医嘱采取药物降温，体温恢复正常也要注意保暖。注意患者的管路护理，如胃管、尿管、PICC置管，规范护理操作，避免医源性感染。有效采取预防护理避免压疮、坠积性肺炎及下肢静脉血栓的发生。通过对该病例的总结分析积累了疾病的护理经验，对今后的临床工作具有指导意义。
本站文章通过互联网转载或者由本站编辑人员搜集整理发布，如有侵权，请联系本站删除。