摘 要
介绍和总结近几年脑卒中偏瘫肢体分离运动的促进方法，以期为卒中偏瘫患者制定、实施合理的康复计划提供参考, 使患者在最短时间内达到满意的治疗效果。查阅近年来国内有关脑卒中偏瘫促进肢体分离运动康复训练方法的有关文献研究资料,改良强制运动疗法、强化训练、针灸配合康复技术和运动想象训练，以上这四项训练为主要促分离方法，介绍如何通过这四种方式对脑卒中后Brunnstrom2~3期患者进行促分离运动训练及其相应效果。查阅文献显示，通过感觉和运动输入, 打破或抑制异常运动模式, 建立分离、协调的运动模式, 并强化康复护理训练等措施, 可以有效地促进患者分离运动的产生，从而减少肢体功能障碍对患者正常生活的影响。
关键词： 脑卒中；偏瘫；康复；分离运动
Abstract
Introduce and summarize the promotion methods of limb separation movement in stroke hemiplegia patients in recent years,in order to provide reference for formulating and implementing reasonable rehabilitation plans for stroke hemiplegia patients,and to achieve satisfactory treatment results in the shortest possible time.Review the relevant literature and research data on the rehabilitation training methods for promoting limb separation movement in stroke hemiplegia in recent years in China,and improve forced movement therapy,intensive training,acupuncture and moxibustion combined with rehabilitation techniques and motor imagery training.The above four training methods are the main methods for promoting separation.This article introduces how to use these four training methods to perform separation promoting separation exercise training and its corresponding effects Brunnstrom stage 2-3 patients after stroke.According to literature review,breaking or suppressing abnormal movement patterns through sensory and motor inputs,establishing separate and coordinated movement patterns,and strengthening rehabilitation nursing training can effectively promote the generation of dissociative movements in patients,thereby reducing the impact of limb dysfunction on their normal life.
Key Words：Cerebral apoplexy;Hemiplegia;Rehabilitation;Separation Movement
引言
脑卒中是神经系统的常见疾病之一，其疾病包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑血栓及脑栓塞等，多发于50岁以上高血压动脉硬化患者，死亡率、致残率均较高。据报道[1]，我国现有幸存患者超过700万人，其中70%-80%的患者均留有不同程度的后遗症，偏瘫就是最常见的后遗症，而早期康复训练是促进脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复和提高患者生活能力的最有效方式。依据“Brunnstrom六阶段”理论，III期共同运动达到高峰，IV期开始出现部分分离运动，V期以分离运动为主，VI期开始接近正常运动。但在脑卒中偏瘫患者康复治疗过程中发现，Brunnstrom III期患者很难过渡到上肢IV～VI期，目前这也成为了康复治疗中的一项研究难题。本文主要针对促进脑卒中偏瘫患者的分离运动的方法综述如下。
1.Brunnstrom评定方法
Brunnstrom 学说将偏瘫的恢复分为 6个阶段 [2] , Brunnstrom I期时间为起病数日到2周,为完全性瘫,无任何随意运动。Brunnstrom II期为起病约2周后,此时肌张力逐渐增高, 出现联合反应和共同运动,且轻度痉挛。Brunnstrom III期肌张力明显增高,痉挛明显,可随意发起共同运动。Brunnstrom IV、V期相当于病后第5周到3个月,痉挛开始减轻, 出现部分分离运动，但是此阶段的分离运动难以诱发。Brunnstrom VI期接近或基本正常。即中枢性瘫痪的恢复经历了由肌张力低下、反射减弱到肌张力增强,导致痉挛反射亢进这一过程,然后又经历了低级运动中枢控制的联合反应、共同运动的释放到部分分离运动的出现,最后协调运动出现,显然恢复初期肌张力的快速增高是十分具有意义,而到痉挛期后,肌张力的进一步增高则会限制病情的恢复，从而导致软组织的挛缩。这个理论是临床治疗的基础,也是评价病人的依据。
2.运动想象训练对脑卒中偏瘫患者上肢促分离运动的影响
运动想象疗法是建立在“心理神经肌肉理论”基础上的一种康复治疗技术，它通过头脑中模拟想象执行某一个动作的方式，达到运动再学习和促进神经康复的目的[3]。目前关于运动想象疗法的临床应用方面也有一些研究，例如Page等[4]通过对16例脑卒中右侧偏瘫患者的临床对照研究发现，运动想象对促进患者的右手功能的完善能够起到很好的效果；Dijkerman等[5]通过观察运动想象疗法对病程较长的脑卒中偏瘫患者患侧上肢运动能力的影响发现，运动想象能够有效的提高患者的上肢运动能力和患者的生活自理能力。这两个研究都说明了运动想象促进患者上肢运动功能的有效性。夏秋荣[6]通过给予对照组常规康复训练和上肢作业训练进行康复训练，观察组在此基础上加以运动想象训练，治疗前后，采用简式Fugl—Meyer上肢运动功能评价量表、Lovett分级评定肌力、改良Ashworth评定肌张力、上肢Brunnstrom分期来评价疗效，可知治疗后，观察组上肢肩臂及手部BrunnstromIV～VI期人数明显多于对照组(P<0．05)。将运动想象疗法置于常规康复训练前30min，这样不仅可以增加患者后续作业训练的实感，还可以利用后期真实作业训练巩固强化前期运动想象训练的效果。
3.强制运动疗法对brunnstrom III促分离的影响
强制运动疗法是Taub教授根据中枢神经系统可塑性理论发展起来的一种康复治疗术,Taub[7]教授通过实验研究得出，患者因为神经功能损伤导致患者肢体运动功能受到抑制，健侧肢体为了弥补患侧肢体功能的缺失而被强化使用，最终导致患侧肢体遭到废用，形成“习得性废用”。强制运动疗法主要是通过限制健侧肢体来达到强制患者使用患侧肢体、避免“习得性废用”的目的，目前已经开始应用于脑卒中偏瘫患者上肢运动功能康复训练中，并且相关研究结果也证实了强制运动疗法在促进脑卒中患者上肢运动功能康复中的有效性。
4.改良强制运动疗法对brunnstrom III促分离的影响
该疗法对传统强制运动疗法的塑形技术和限制技术进行了改良，融入了行为技术。根据患者目前的运动功能状态选择运动难度略高于患者运动能力的塑形项目，这些项目必须能够充分暴露出患者的运动缺陷，并且能够最大程度提高患者的运动能力，避免患者对选择项目无法完成而导致患者产生沮丧心理。塑形练习项目包括拿杯子、使用筷子、捡钢珠、插木钉、握球、拧螺母、搭积木、旋转套圈、写字、拼图、揉橡皮泥、下棋、拉拉链以及扣纽扣等日常生活基本动作.在塑形技术方面，所选塑性项目必须略高于当前患者的运动能力，并且规定塑形项目的完成时间不能超过2 min，这样有效地控制了塑形项目的难度，减轻了训练强度。在限制技术方面，本研究未对患者患侧肢体采取完全限制，而是采用了部分限制工具“联指手套”，这种限制方式更有助于提高患者治疗过程中的舒适感。蔡敏克等[8]在对照组中采用以Brunnstrom技术、 Bobath技术以及运动再学习技术等为基础的常规运动康复疗法进行干预，训练时有专人负责看护，每天1次，每次50 min，连续干预8周；观察组中，在对照组的基础上予改良强制运动疗法，连续8周。研究结果显示，观察组治疗后运动能力评分明显高于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义，说明上肢Brunnstrom III期患者的上肢运动能力显著提高，也间接说明了相比传统康复方案，改良强制运动方案在促进上肢Brunnstrom III期患者促分离运动效果更为显著。
5.针灸配合康复技术对偏瘫肢体促分离运动的疗效影响
祖国医学的针灸治疗对急性脑卒中的成效已得到广泛的证实,学者们在针灸治疗中风后遗症方面进行了大量的研究和实践,如李冰等按脑梗死临床恢复特点而分3期进行针刺治疗, 结果明显优于不予分期更换针刺方案组 [9] ; 雷龙鸣等采用不同时间内巨刺与非巨刺交替运用的治疗方案治疗中风偏瘫早期患者,并设立常规针刺对照组观察, 结果前者治疗后患者运动功能级以上占有率为68.6% , 日常生活活动能力达良好以上的占有率为74.3% ,与后者的 31.4% 和 42.8% 比较差异显著 [10] ; 陈立典等人运用神经生理学原理和经络理论对65例偏瘫患者进行治疗观察, 按软瘫期与痉挛期分别在健侧或拮抗肌上取穴, 获得较好疗效 [11]。但是单纯的针灸治疗并不能得到理想的疗效，林琳等[12]学者通过临床试验证明要把中医针灸疗法与西医经典康复手段相结合, 才能突出中医治疗在中风后瘫痪肢体促分离运动中的优势。他们对 87例中风后遗症的患者进行综合组 (针灸配合促通技术组 )与针灸组、促通组治疗进行疗效观察与分析。综合组与针灸组、促通组临床疗效比较, 其有效率分别为90.00%、67.86%、65.52, 有显著性差异；说明综合组疗效优于针灸组、促通组。针灸组与促通组组间比较,无显著性差异。总结发现针灸配合促通技术对于中风患者分离运动的产生具有良好的促进作用, 优于单纯运用针灸疗法和单纯运用促通技术康复治疗。由此可见针刺与促通技术相结合对中风患者瘫痪肢体运动功能有较大的的影响。
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