摘要
无论国内还是国外，在这些年来，骨科的发展速度都很快，推出了许多的新材料，技术以及器械。但是医学工作者一般都是优先重视手术和手术技术的发展，还是使用传统的办法管理病人围术,这导致了围术期管理的发展缓慢,在结束手术后经常会导致病情加重或者是复发，有时还会发生并发症,从而影响到手术效果。加速康复和快速通道外科在1997年到2006年开始共同应用;在加速康复外科中，微创技术的积极作用非常明显。在外科手术中，微创技术可以减小术后的应激反应，而且也可以减少住院期限和手术的并发症。在外科手术进行前，手术过程中以及手术结束以后，通过很多有医学根据的非常多的优化处理围术期的措施，就是加速康复外科。对于所受围术期应激程度而言，患者恢复健康的速度跟它成反比,越小的应激反应就会更快康复。对于终末期膝关节疾病而言，膝关节置换术是治疗它的主要办法,能帮助减少疼痛、使关节功能得到改善,让患者生活质量更好。而在膝关节置换术中，有效使用ERAS需要多模式或多学科协作完成,真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变。随着对ERAS的不断深入研究,其内容在不同的专业领域有所补充和完善,包括营养支持治疗、血液管理、麻醉管理、优化引流管及尿管、止血带应用优化、术后康复及出院后随访管理等。其手术方式已经趋于完善，治疗效果也已经得到广大医生及患者的肯定，但膝关节置换术的康复情况影响着患者的功能恢复以及生活质量和和手术的疗效。TKA患者膝关节恢复情况的好坏不能只依靠手术的效果，其术后的康复也至关重要。本文主要以膝关节置换术后的康复为主题，讨论其术后的康复治疗方法以及所产生的影响效果，进行综述。通过对相关知识的学习讨论，增加对TKA术后的康复认识，为其进行术后康复提供参考。
关键词：人工膝关节置换术；术后康复；功能恢复；疼痛
Abstract
Whether at home or abroad, in these years, the development speed of orthopedics is very fast, launched a lot of new materials, technologies and instruments. However, medical workers generally give priority to the development of surgery and surgical technology, or use traditional methods to manage patient perioperative surgery, which leads to the slow development of perioperative management. After the operation, it often leads to disease aggravation or recurrence, and sometimes complications will occur, thus affecting the surgical effect. Accelerated rehabilitation and fast-track surgery were co-applied from 1997 to 2006; the positive role of minimally invasive techniques is evident in accelerated rehabilitation surgery. In surgery, minimally invasive techniques can reduce the postoperative stress response, but also can reduce the hospital stay and the complications of the operation. Before the surgery, during and after the operation, many medical-based measures to optimize the perioperative period are adopted to accelerate the rehabilitation surgery. For the degree of perioperative stress, the rate of recovery is inversely proportional to it, and the smaller the stress response, the faster the recovery. For end-stage knee disease, knee replacement is the main treatment, which can help reduce pain, improve joint function, and improve the quality of life of patients. In knee replacement surgery, the effective use of ERAS requires multi-mode or multi-disciplinary collaboration, truly realizing the transformation from “disease treatment to health management”. With the continuous in-depth study of ERAS, its contents have been supplemented and improved in different professional fields, including nutritional support therapy, blood management, anesthesia management, optimization of drainage tube and urinary catheter, optimization of tourniquet application, postoperative rehabilitation and post-discharge follow-up management, etc. The surgical method has tended to be perfect, and the treatment effect has been affirmed by the majority of doctors and patients, but the rehabilitation of knee replacement affects the functional recovery of patients, the quality of life and the curative effect of the operation. The recovery of the knee joint in TKA patients cannot only depend on the effect of the surgery, and their postoperative rehabilitation is also crucial. This paper focuses on the rehabilitation after knee replacement, and discusses the postoperative rehabilitation treatment methods and the resulting effects. Through the study and discussion of relevant knowledge, we can increase the understanding of the rehabilitation after TKA surgery and provide reference for their postoperative rehabilitation.
Key words: artificial knee replacement; postoperative rehabilitation; functional recovery; pain
前言
随着社会的不断进步和发展，膝关节炎的发生率不断升高，已经影响到人们的生活质量，其中中老年人尤为明显。有研究表明，有近一半的中老年群体在其一生中受到膝关节骨性关节炎带来的困扰[1]。当今世界上许多的国家正在经历人口老龄化进程,目前,全世界60岁以上的人口已经达到6亿人,80岁以上人口越来越多，增长速度飞快。据最新估计,全世界大于60岁的人口数量截止到2050年预计会达20亿,占比总人口会达22%。对于膝关节炎而言，它在我国的发病率跟髋关节炎的发病率比起来要高很多。小于45岁的人群不太可能得病，大概只有1%到4%的发病率。大于65岁的人群，则大约有50%的发病率，大于75岁，会达到80%的发病率。在人口逐渐老龄化的过程中,因终末期膝关节疾病选择行全关节置换术的病人将会逐年增多,且年纪大的人有相当一部分患有相当程度的内科疾病。所以在手术中怎样减少术后引起的应激反应,确保围术期足够安全,帮助患者恢复健康,现在已经是关节外科医生一定要优先处理的问题。在膝关节置换术中加速康复外科的成功应用,使得这一问题得以解决。膝关节置换术已经成为一种治疗膝关节晚期疾病临床常用的手术，通过使用人工假体替代关节软骨，可以有效解决关节疼痛、防止关节畸形、改善关节功能和长时间内保持关节稳定。由于各种微创理念与优化手术操作技术的兴起,关节外科医生更加注重在手术过程中尽量减少软组织损伤;同时,选择行膝关节置换手术病人多为老年甚至高龄病人,多存在一种或多种内科疾病;在手术进行前，保证评估及处理的正确性,能帮助患者对手术提高耐受力,而且还能让手术更安全。另外，膝关节置换手术有很大出血量,手术结束后非常痛，会导致患者休息不好，在围术期良好的管理好睡眠，疼痛和血液能减少相关的应激反应,在术后，加速恢复膝关节功能,缩短住院时间,使患者满意度和生活质量更好。膝关节置换术有几个手术并发症，包括但不限于膝关节感染,成功的的围术期预防可显著降低术后再入院率。其临床症状主要为损伤部位的肿痛、变形、屈伸范围缩小、周围肌肉力量下降等，它会导致患者的生活质量明显下降，严重影响患者身体及心理健康。康复治疗在TKA手术中占有重要地位，它能改善患者术后膝关节的恢复情况，改善患者膝关节的活动度，减轻疼痛，帮助患者尽早下床，恢复肌肉力量，更好地重返社会，改善其生存和生活质量，具有积极的社会效益。同时，康复治疗对预防术后关节疼痛、深静脉血栓、褥疮等并发症也具有积极意义。
1.膝关节置换术的概述
膝关节是人体中最复杂的关节，同时也是人体最稳固的关节。它由股胫关节和股髌关节构成。膝关节骨性关节炎是中老年人群中常见的骨关节退行性改变。它会严重影响老年患者的日常活动例如行走、上下楼梯等基本日常活动，对患者的生活自理能力和生活质量造成严重的影响。人工膝关节置换术(totalkneearthroplasty，TKA)是目前治疗骨性关节炎的最佳方法，它是指用各种人工生物材料制成假体膝关节来代替已磨损病变的膝关节，来缓解关节疼痛和畸形等症状，使其恢复正常的解剖结构和生理功能，从而改善和提高患者的生活质量[2]。
2.膝关节置换术后的康复治疗方法
2.1加速康复理念在膝关节置换术后的应用及影响效果
加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)理念是在病人围手术期里应用术前教育、多模式镇痛等一系列已经经医学证据证明有效的治疗方案，来降低手术对病人身体和心理的刺激，加快病人身体恢复进程，降低住院时间，减少医疗方面的花销[3]。2001年丹麦的教授Kehlet[4]最先提出ERAS理念，随后在各个领域进行应用，并取得良好成效。该项研究的主要侧重点是对患者进行一个系统性的检查，再通过制定科学合理的康复疗法，结合全面科学的营养配方，超前镇痛的术前方案和多种镇痛的术中术后方法，以此来达到降低患者在术中术后的恐惧感和不适感，增强患者舒适度的效果。一方面，这种早期的功能性康复方案，可以促使患者在术后尽早的下床进行活动，提高患者的康复成效。另一方面，也可以改善病人其他方面的身体机能，降低患者其他疾病的发生率，更有助于提高手术疗效，达到康复训练的最终目的。近几年，加速康复理念逐渐应用于在关节外科。邓永鸿等[5]通过研究分析发现，ERAS理念的运用能促进病人膝关节的功能恢复，减少深静脉血栓等并发症的出现。史凌云等[6]认为，在TKA术后中使用ERAS理念能促进膝关节的功能改善，加快出院时间，降低并发症的发生率；其研究方法是将200名进行TKA的患者随机平均分为两组，对照组(正常护理方法)和ERAS组(ERAS治疗方案)，分析数据表示，相较于对照组，ERAS组在医院的时长变少，入院支出也随之变少；VAS评分降低；并发症的发生情况也下降；术后的HSS评分也优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。通过这些数据分析可以看出ERAS理念对治疗TKA方面有明显作用，他可以改善患者术后膝关节疼痛，提高患者术后康复锻炼的主动性，积极进行锻炼，从而加快出院速度，减少医疗费用的支出。陈娟[7]把进行TKA的患者分为研究组和对照组，每组各47人，研究组使用ERAS理念进行护理，另一组对照组使用正常围手术期的护理模式；经数据分析研究组在疼痛视觉模拟评分上低于对照组，在膝关节活动度上高于对照组(P<0.05)(见表1)；研究组手术后并发症的发生概率明显低于对照组(P<0.05)，(见表2)同时研究组术后膝关节功能评分的总优良率为95.74%高于对照组78.72%，具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。数据表明ERAS理念在TKA中的使用可以促进膝关节的恢复，降低肿胀和疼痛的症状，同时可以预防并发症，加快康复进程。
| 分组 | VAS评分(分) 术前 | 术后 | 膝关节活动度(°) 术前 | 术后 |
| 研究组(n=47) 对照组(n=47) | 6 61±1 78 | 1 57±0 34 | 79 91±5 72 | 105 48±6 53 |
| 6.59±1.81 | 1.98±0.46 | 79.84±5.68 | 96.82±6.17 |
表1两组疼痛情况及膝关节活动度比较(±s)
| 分组 | 例数 | 恶心 | 泌尿系统 | 切口感染 | 下肢静脉血栓 | 总优良率 |
| 研究组(n=47) | 47 | 1(2.13) | 0(0) | 1(2.13) | 1(2.13) | 3(6.38) |
| 对照组(n=47) | 47 | 4(8.51) | 2(4.26) | 4(8.51) | 2(4.26) | 12(25.33) |
表2两组术后并发症比较[例(%)]
表3两组术后膝关节功能比较[例(%)]
| 分组 | 例数 | 优 | 良 | 可 | 差 | 总优良率 |
| 研究组(n=47) | 47 | 1(2.13) | 15(31.91) | 1(2.13) | 1(2.13) | 45(95.74) |
| 对照组(n=47) | 47 | 4(8.51) | 17(36.17) | 7(14.89) | 3(6.38) | 37(78.72) |
2.2持续性被动活动在膝关节置换术后功能训练的应用及影响效果
膝关节置换术后早期的康复锻炼方式主要是持续性被动运动(continuouspassivemotion,CPM)，临床上广泛使用CPM进行TKA术后的康复治疗[8]，它可以改善患者的关节活动度，减少并发症的发生。随着TKA手术的广泛应用，关节活动受限和疼痛等术后并发症对患者的功能恢复均产生了不利影响，CPM的功能恢复作用逐渐显现出来。CPM在人工膝关节置换术的康复治疗中属于重要组成部分，它能够促使关节进行被动活动，促进受损部位组织液的回流和加速周围组织的代谢，消除肿胀，同时修复受损周围的肌腱和韧带等组织，规避掉因术后长期不动所造成的关节挛缩的问题。邱玉芹[9]认为，术后早期进行CPM训练可以预防关节粘连，加快膝关节的恢复速度。其研究的方法是把75名进行膝关节置换术的患者其方法是把75名进行膝关节置换术的病人任意分为实验组和对照组进行研究分析，其中实验组有38名病人(进行正常的康复锻炼)，另一组有37名(在前一组的训练上增加CPM训练)，数据显示使用CPM进行锻炼的实验组膝关节评分以及关节屈伸范围都优于对照组，组间差异显著(P<0.05)。该结果表明CPM在术后早期的应用改善疤痕粘连对膝关节活动的限制，缓解疼痛，更好地促进膝关节的恢复。王显勋在研究中也认为在TKA术后的早期使用CPM可以改善膝关节肿痛，增加关节灵活性，加快出院速度，对之后进行康复锻炼有促进作用[10]。
但同样有学者发现，TKA术后使用CPM进行锻炼对膝关节长期的功能恢复和疼痛影响并不显著。有医者通过分析发现CPM只能尽快使病人达成出院的关节活动标准，但对以后以及最后的活动度和肌力恢复无明显促进作用，同时还有可能给病人带来疼痛等一些负面影响[11]。丁西萍等[12]研究发现，CPM锻炼可以明显改善TKA后膝关节早期活动度，但在中后期对关节屈伸范围的影响并不大。该研究表明在膝关节置换术后早期使用CPM进行锻炼有利于膝关节的恢复，但是对长期的影响作用并不突出。Davies等[13]将120名TKA病人分为CPM组和2组使用不同物理疗法来进行康复训练，时长为6个月，结果显示CPM组与其他两组使用物理疗法进行治疗的组在入院支出、关节屈伸范围、并发症的发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，研究表示TKA术后长期使用CPM进行锻炼的影响效果不明显，故CPM对术后膝关节的长期影响效果有待进一步研究和探讨。
2.3中医康复在膝关节置换术后的应用及影响
2.3.1推拿在膝关节置换术后的应用及影响效果
推拿即医生采用不同揉法、捏法等手法施于人体的特定部位，达到活血止痛、舒筋活络、松解粘连的作用。当代研究发现，推拿能缓解术后肿痛，促进局部血液的循环，加快机体代谢，同时解除关节的粘连，促进肌肉活动，改善关节活动度[14]。有相关研究显示，应用中医推拿在TKA术后能改善患者膝关节及相邻组织的痛觉敏感度，加速其血液流动，消除肿胀，解除膝关节与附近组织的粘连，增大关节屈伸度，缓解因不动导致的关节僵硬，在TKA患者的康复方面起到良好效果[15]。有研究发现，通过对特定穴位和痛点的按压、捏、拿、揉、等手法进行推拿，可以明显改善关节疼痛。付婷婷[16]把30名TKA病人分成治疗组(使用术后正常的康复疗法)和对照组(在治疗组的方法上加上中医推拿)，各15名。根据数据分析显示治疗组的视觉模拟评分和D-二聚体水平优于对照组，治疗组住院和膝关节恢复正常的时间要低于同一实验的对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；同时治疗组的康复治疗总有效率(93.3%)高于对照组(73.4%)(见表4)，差异显著，具有统计学意义(P<0.05)。该数据表明TKA术后使用推拿手法可以改善患者疼痛，促进膝关节尽快恢复到正常水平，缩短患者住院时间，加速患者的恢复速度。韩秀伟[17]将共128名TKA患者任意分成两组：对照组(仅使用常规进行镇痛消炎)和推拿组(在对照组的方法上增加推拿，推拿部位在受损部位膝关节及其周围组织，一次15-20min，一天两次，频次为120次/min)，研究结果显示推拿组的肌力和膝关节评分其中包括关节活动的范围在第七天和第十四天优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而在第三天时差异没有统计学意义(P>0.05)，表明在术后第七天、第十四天膝关节功能恢复显著；在疼痛视觉模拟评分上，在手术后的第14天推拿组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但在第三天、第七天差异没有统计学意义(P>0.05)，说明术后第十四天推拿组的疼痛缓解显著，表明推拿能够缓解TKA患者的术后疼痛，改善关节活动度，恢复肌肉力量，对膝关节的恢复有促进作用。
| 组别 | n数 | 痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效 |
| 对照组 治疗组 | 15 15 | 1(6,7) 4(26.7) | 3(20.0) 2(53.3) | 7(46.7) 2(13.3) | 4(26.6) 1(6.7) | 11(73.4) 14(93.3) |
表4两组患者膝关节置换术后康复总有效率[n(%)]
2.3.2针灸在膝关节置换术后的应用及影响效果
针灸治疗是通过刺激相应的穴位来加速膝关节及其周围组织的循环，促进炎性物质的吸收，缓解关节肿痛，促进膝关节的功能恢复[18]。据相关研究显示，针灸在膝关节炎中取得较好成效[19]。陈达等[20]把40名TKA病人随机分成电针组(电针结合多模式镇痛)和对照组(单纯多模式镇痛)两组，对照组使用多模式镇痛，电针组在前一组的基础上加上电针，取穴为患侧梁丘、血海、阴陵泉、足三里、丰隆还有丘墟穴，治疗进程为术后前七天，一天一次，一次三十分钟。治疗结果显示，术后第三天、第五天和第七天电针组的疼痛视觉模拟评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明在膝关节置换术手术以后使用电针可以缓解病人关节的肿痛现象，同时并发症的发生也比对照组的发生率低，表明电针对预防并发症也有一定的作用。马川[21]将60例进行单侧人工膝关节置换术的病人随机分为两组进行分析探究，为电针组和对照组，根据数据分析，电针组可以显著改善TKA术后的肿痛，对病人恢复起到积极影响。
2.4悬吊在膝关节置换术后的应用及影响效果
悬吊技术是在身体在不稳定的情况下进行的运动锻炼，在增强平衡和控制能力的同时，还可以增强中央躯干和髋部深层的肌群力量，是对运动感觉的系统全面性训练。膝关节屈曲度是衡量TKA手术成功与否的重要因素[22]。其对患者术后膝关节功能的恢复至关重要。有研究指出，运动能有效缓解患者的疼痛[23]。韩文意等[24]将72名进行TKA的患者分成对照组和观察组两组，对照组使用CPM锻炼，实验组使用悬吊锻炼，每日均两次，每次30min，直至14天。数据结果表示观察组术后各个不同时间段的股四头肌肌力的恢复情况、疼痛评分和关节的活动范围都优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明悬吊运动能改善关节屈伸度，增强膝关节肌力及稳定性，缓解术后术侧关节肿痛，提高术后进行康复的锻炼效果，另一方面，悬吊在TKA术后早期的应用可以提高患者进行康复训练的主动性，提高患者的康复热情与信心。许多TKA患者术前就存在疼痛的症状，这会导致患者对疼痛产生恐惧心理，而悬吊可以在减重的状态下进行功能训练，增大关节活动度，同时也能增加患者训练的信心，缓解疼痛。同时进行悬吊运动时下肢处于抬高位，这有利于膝关节静脉回流，缓解因膝关节肿胀而引起的疼痛。
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